ODONTOLOGIA ESTETICA,
FUSIONANDO ARTE Y CIENCIA:
I- INTRODUCCION:
La odontología ha buscado durante años el material de restauración ideal y aunque se han usado diversos tipos de materiales para restauraciones directas e indirectas durante décadas con un éxito razonable, no hay materiales ideales para largas restauraciones o para prótesis fijas.
Los odontólogos y los técnicos de laboratorio deben comprender las ventajas y limitaciones de los distintos materiales y sus requerimientos en el diseño para minimizar el riesgo de fracturas teniendo en cuenta la especial importancia de la estética. El material de restauración debe mantener su calidad superficial y sus características estéticas a lo largo de un extenso periodo de tiempo, preferiblemente durante toda la vida del paciente.
Entre los materiales restauradores estéticos, actualmente la cerámica puede ser considerada la mejor elección para reproducir los dientes naturales.
II-PORCELANAS:
Las porcelanas dentales son atractivas por su biocompatibilidad, su estabilidad de color a largo plazo, su resistencia al desgaste, su capacidad de aislamiento térmico y eléctrico y su capacidad de ser conformadas de distintas formas para imitar la apariencia de los dientes naturales, otra característica importante es que sean inertes químicamente, pues asegura que la superficie de la restauración dental no libera elementos potencialmente dañinos y reduce el riesgo de la asperización de la superficie y la adherencia bacteriana. Sin embargo, la susceptibilidad de las porcelanas a la fractura quebradiza (cuando se les aplican fuerzas de tensión o flexión) es su gran desventaja, desgraciadamente las porcelanas más estéticas como las feldespáticas, han sido demasiado frágiles para emplearlas en la confección de coronas totalmente cerámicas sin una cofia de metal como núcleo.
TIPOS DE PORCELANAS:
Existen muchos tipos de porcelanas dentales, estas pueden clasificarse bajo diversos criterios (por su composición, por su uso, por método de fabricación, etc…) nosotros nos centraremos en su clasificación según su composición y su técnica de confección.
El dentista y el técnico de laboratorio se enfrentan al difícil desafío de decidir qué porcelana usar para cada situación clínica. Aunque las porcelanas de nueva generación están bastante mejoradas, debe considerarse en primer lugar el uso de prótesis fijas metal- cerámicas, puesto que tienen una mayor expectativa de vida en relación con la resistencia a la fractura, únicamente aconsejamos el uso de cerámicas sin metal en sectores anteriores y cuando el paciente se opone a que su prótesis sea fabricada con algún elemento metálico solo entonces es cuando debe plantearse el uso de prótesis fijas totalmente cerámicas en sectores posteriores.
1-SEGÚN COMPOSICION:
La gran mayoría de las cerámicas dentales tienen una estructura mixta, es decir, son materiales compuestos por una matriz vítrea (responsable de la estética) en la que se encuentran partículas más o menos grandes de minerales cristalizados (responsables de la resistencia).
Químicamente, existen tres grandes familias: feldespáticas, aluminosas y circoniosas
1.A- CERAMICAS FELDESPATICAS:
Constan de un magma de feldespato (responsable de la translucidez) en el que están dispersas partículas de cuarzo y caolín, al ser básicamente vidrios nos permite conseguir muy buenos resultados estéticos pero son frágiles y por lo tanto no se pueden usar si no se apoyan sobre una estructura mas resistente.
Las coronas feldespáticas de alta resistencia (100-300 MPa) se consiguen incorporando determinados elementos que aumenten la resistencia mecánica, entre ellas encontramos:
-Finesse, AllCeramic, Optec-HSP e IPS Empress I, reforzadas con leucita que aumenta la resistencia creando tensiones residuales para contrarrestar la propagación de grietas.
- IPS Empress II, reforzada con disilicato y ortofosfato de litio que aumenta la resistencia pero también aumenta la opacidad de la masa cerámica por lo que solamente podemos realizar la estructura interna de la restauración con dicho material, es necesario recubrimiento posterior con cerámica feldespática convencional.
- IPS e.max reforzada solamente con disilicato de litio. Al igual que en el sistema anterior se debe aplicar porcelana feldespática convencional de recubrimiento estético mediante técnica de capas.
2.B-CERAMICAS ALUMINOSAS:
Contienen cantidades importantes de oxido de aluminio, reduciendo la proporción de cuarzo lo que implica una mejora en las propiedades mecánicas de la cerámica, sin embargo este incremento de óxido de aluminio implica una reducción en la translucidez obligando a realizar tallados más agresivos para alcanzar una buena estética. Por este motivo las cerámicas de alto contenido en oxido de aluminio se reservan únicamente para la confección de estructuras internas, siendo necesario recubrimiento con cerámica más translucida.
Las más representativas son:
-In-Ceram Alúmina (vita): para coronas y puentes cortos compuesta en un 99% por oxido de aluminio. El material resultante en la sintetización no alcanza su máxima densidad por lo que es necesaria una infiltración con vidrio para obtener un núcleo cerámico más resistente a la flexión.
-In-Ceram Spinell (vita): incorpora magnesio a la fórmula anterior, resultando de esta mezcla una excelente estética pues son más translucidos que las alúminas. Sin embargo aunque también se infiltran con vidrio tienen un 25% menos de resistencia a la fractura por lo que solo están indicados en dientes vitales anteriores.
-In- ceram zirconia (vita): material compuesto por alúmina reforzada con circonia y posteriormente infiltrada con vidrio. Se caracterizan por su elevada resistencia hasta el punto de permitir su uso en puentes posteriores.
-Procera AllCeram (nobel Biocare): Este sistema emplea una alúmina de elevada densidad y pureza, fabricado mediante un proceso de prensado en frio y sintetización. Compactando el material hasta su densidad teórica, se adquiere una microestructura completamente cristalina.
El resultado es una cerámica con alta densidad mecánica porque al desaparecer el espacio residual entre los cristales se reduce la aparición de fisuras.
3.C-CERAMICAS CIRCINIOSAS:
Este grupo es el más novedoso, cerámicas de última generación compuestas por óxido de circonio (también conocido como circonia) altamente sintetizado y estabilizado parcialmente con óxido de itrio. Su principal característica es su elevada tenacidad debido a una microestructura totalmente cristalina y además posee un mecanismo de refuerzo denominado “transformación resistente”. Este fenómeno consiste en que el material ante una zona de elevado estrés mecánico como es la punta de una grieta, sufre una transformación de fase cristalina, pasa de fase tetragonal a monoclínica, adquiriendo un volumen mayor. De este modo se aumenta localmente la resistencia y se evita la propagación de la fractura. Esto confiere a dichas cerámicas una resistencia a la flexión de entre 1000-1500 MPa, superando en un amplio margen al resto de las porcelanas.
A este grupo pertenecen las cerámicas:
DC-Zircon (DSC), Cercon (Dentsply), In- CeramYZ (Vita), Procera Zirconia (Nobel Biocare), Lava (3M Espe), IPS e.max Zir- CAD (Ivoclar), etc.
2-SEGÚN TECNICA DE CONFECCION:
La clasificación de las cerámicas, analizando exclusivamente la forma de confección en el laboratorio, es bastante útil y representativa.
Siguiendo este criterio se pueden clasificar en tres grupos: condensación sobre muñón refractario, sistemas cerámicos prensados y tecnología asistida por ordenador (sistemas cad-cam).
2.A-CONDENSACION SOBRE MUÑON REFRACTARIO:
En este método se obtiene un segundo modelo de trabajo duplicando el modelo primario de escayola mediante un material refractario que no sufre alteraciones dimensionales al someterlo a las temperaturas que requiere la cocción de la cerámica.
La porcelana se aplica directamente sobre estos troqueles termo-resistentes y una vez sintetizada se procede a la eliminación del muñón para terminar los ajustes y correcciones sobre el modelo primario de escayola. Son varios los sistemas que utilizan este procedimiento: Optec-HSP (Jeneric), Fortress (Myron int), In-Ceram Spinell (Vita), etc.
2.B-SISTEMAS CERAMICOS PRENSADOS
Este método está basado en el tradicional modelado de un patrón de cera que se reviste en un cilindro con material refractario y se procede a calcinar la cera.
A continuación se calienta la cerámica (que se presenta en forma de pastillas) hasta su punto de fusión y esta es introducida por inyección a través de un pistón que va empujando la cerámica fluida hasta el molde.
Los sistemas más representativos son: IPS Empress (ivoclar) y e.max Press (ivoclar).
2.C-SISTEMAS CAD-CAM
La tecnología CAD-CAM nos permite confeccionar restauraciones cerámicas controladas por ordenador, estos sistemas constan de tres fases: digitalización, diseño y mecanizado.
En la digitalización se registra tridimensionalmente (a través de una sonda manual o laser) la preparación dentaria. Estos datos se transfieren al ordenador mediante un software especial para realizar el diseño de la estructura, concluido el diseño, el ordenador da las instrucciones a la unidad de fresado que inicia de forma automática el mecanizado de la estructura cerámica.
Los sistemas más representativos son: Cerec (Sirona), Procera (Nobel Biocare), Lava (3M), Cercon (Dentsply), Everest (Kavo), etc.
III-CRITERIOS DE SELECCIÓN :
Como hemos visto, disponemos de una amplia gama de cerámicas con propiedades y aplicaciones diversas en función de su composición química y proceso de síntesis. Por ello, para seleccionar el sistema más adecuado, es necesario conocer el comportamiento de estos materiales analizando los requisitos básicos que se le pide a cualquier prótesis fija: resistencia a la fractura, precisión de ajuste marginal y estética.
RESISTENCIA A LA FRACTURA
Uno de los principales problemas que afecta la vida de las restauraciones es la fractura de la cerámica. Desde este punto de vista, podemos clasificar las cerámicas sin metal en tres grupos:
- Baja resistencia (100-300 MPa): En el que se sitúan las porcelanas feldespáticas.
-Resistencia moderada (300-700 MPa): Representado fundamentalmente por las aluminosas, aunque también incluimos a IPS Empress II e IPS e.max Press/CAD (Ivoclar).
- Alta resistencia (por encima de 700 MPa): En el que quedarían encuadradas todas las cerámicas circoniosas.
Esta clasificación tiene una gran importancia clínica, ya que nos indica las limitaciones de uso de los distintos materiales cerámicos. Los sistemas circoniosos debido a su elevada resistencia se han convertido en los candidatos idóneos para elaborar prótesis cerámica en zonas de alto compromiso mecánico. Sin embargo, no podemos olvidar que estos datos se refieren exclusivamente a las estructuras, no a la porcelana de recubrimiento, que presenta unas propiedades mecánicas distintas. Dicho recubrimiento cerámico disminuye notablemente la tenacidad del zirconio, justo al contrario de lo que ocurre en los cerámicas feldespáticas y aluminosas. Cuanto más frágil es el núcleo, mayor es el refuerzo que ejerce la porcelana de recubrimiento. A medida que se aumenta la tenacidad de la estructura, se pierde el efecto de blindaje de la porcelana de recubrimiento. Por lo tanto, debemos de ser cautos a la hora de indicar estas restauraciones porque aunque su resistencia supere a la del resto de cerámicas, todavía queda mucho camino por recorrer antes de que estos sistemas estén en condiciones de sustituir a la técnica metal-cerámica en su empleo cotidiano.
No obstante, sabemos que la resistencia de una restauración también depende de una serie de factores clínicos como son: la preparación dentaria, el diseño de la estructura y el cementado. Si se manejan de forma adecuada, la probabilidad de fractura se reduce significativamente.
PRECISIÓN DE AJUSTE MARGINAL
En prótesis fija es imprescindible conseguir un buen sellado marginal. Las restauraciones indirectas, al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a la preparación, generan un espacio entre el diente y la prótesis. La misión del agente cementante es rellenar este espacio para aumentar la retención entre ambos elementos y mantener su integridad. La adaptación marginal tiene una gran importancia, por lo tanto, para garantizar la longevidad de una restauración es fundamental que el espacio preparación-prótesis sea mínimo. Indudablemente, el ajuste perfecto es difícil de alcanzar, siempre se acepta cierto grado de discrepancia.
Por lo general, los materiales cerámicos soportan las fuerzas compresivas mejor que las fuerzas tensiles. Esta es la razón por la que el ajuste del circonio deberá realizarse sin ninguna fricción u obstrucción, dado que esto genera cargas tensiles. Esto previene cualquier daño en las estructuras provocado por un ajuste excesivamente apurado.
En la adaptación final de una prótesis fija influyen múltiples variables entre las que cabe señalar: la preparación dentaria, la técnica de confección de la restauración, la selección del agente cementante y la técnica de cementado. Revisando la bibliografía vemos que la mayoría de los autores admiten 120 µm como el desajuste máximo tolerable. Teniendo en cuenta este dato podemos afirmar que los actuales sistemas cerámicos ofrecen unos ajustes marginales adecuados.
ESTÉTICA
En la clínica diaria, la mayoría de las situaciones las resolvemos con las técnicas ceramo-metálicas, y no cabe duda de que con estas restauraciones se consiguen unos resultados estéticos más que aceptables, pero nunca alcanzan la naturalidad de la prótesis cerámica. Esto se debe a que la cofia metálica impide el paso de la luz, reduciendo la profundidad del color. En cambio, la cerámica sin metal, al permitir la transmisión de la luz a través del cuerpo del diente, consigue mayor mimetismo. Sin embargo, a pesar de que las restauraciones totalmente cerámicas son siempre más estéticas que las ceramo-metálicas, existen diferencias entre ellas. Estas diferencias radican fundamentalmente en el grado de translucidez de estos materiales. Así, podemos clasificar a los sistemas cerámicos en dos grupos en función de su comportamiento estético:
-Translucidos: En este grupo se encuentran aquellas cerámicas que tienen una mayor fase vítrea, es decir, las feldespáticas. También incluimos en este apartado a In-Ceram Spinell porque, a pesar de que se trata de una porcelana aluminosa, su núcleo es bastante translúcido debido a que la espinela es un cristal con unas buenas propiedades ópticas.
-Opacos: situamos a las cerámicas aluminosas y circoniosas ya que apenas tienen fase vítrea y por lo tanto, son menos transparentes.
Este aspecto es importante tenerlo en cuenta a la hora de seleccionar el sistema cerámico, ya que en función del color de sustrato elegiremos una cerámica translúcida u opaca.
IV-INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Una vez analizado los distintos criterios de selección, vamos a establecer las indicaciones y contraindicaciones de estos materiales.
En principio, para plantearnos el uso de los sistemas totalmente cerámicos es necesario que se cumplan dos premisas:
- Que los requerimientos estéticos del caso sean máximos.
- Que haya un adecuado apoyo y experiencia del laboratorio con la cerámica seleccionada.
Desde el punto de vista técnico, se requiere un ceramista que domine perfectamente el proceso de elaboración para lograr los resultados deseados. En algunos sistemas, la técnica es muy compleja porque se maneja aparatología específica, que requiere una gran inversión de tiempo y de dinero por parte del laboratorio.
Como contraindicaciones, tenemos principalmente dos:
-Presencia de hábitos parafuncionales y que el espacio protésico sea crítico como ocurre en mordidas cruzadas y sobremordidas profundas. Si se tienen en cuenta estas consideraciones que acabamos de exponer, podremos trabajar con estos sistemas de una forma segura. Pero cuando estas condiciones no se cumplen o el paciente exige garantías en la duración de la restauración, el material de elección es la metal-cerámica. Sólo se deben usar estas técnicas cuando el clínico este seguro de que el paciente está dispuesto a aceptar cierto riesgo en beneficio de una mayor estética.
V-ELECCIÓN DE LA CERÁMICA EN FUNCIÓN DEL CASO:
- Para realizar incrustaciones cerámicas y hacer carillas, elegiremos las porcelanas feldespáticas ya que son las únicas que nos permiten realizar restauraciones conservadoras manteniendo la estética, excepto cuando estemos ante un sustrato oscuro, entonces debemos usar cerámicas aluminosas o circoniosas opacas que impidan que se transparente el color de dicho sustrato.
- Para confeccionar coronas en el sector anterior habrá que evaluar el color del sustrato:
* En sustratos claros, preferimos cerámicas feldespáticas porque al ser más translúcidas nos permiten un mayor mimetismo con los dientes naturales.
* En sustratos oscuros, es más adecuado emplear cerámicas aluminosas o circoniosas con cofias opacas que impidan que se transparente el color subyacente.
- En las coronas posteriores, elegiremos las cerámicas circoniosas por su resistencia a la fractura, ya que sus propiedades mecánicas cumplen sobradamente con los requerimientos de estas restauraciones.
- Para puentes cerámicos, tanto del sector anterior como posterior, optaremos siempre por un sistema circonioso teniendo en cuenta las consideraciones que hemos comentado anteriormente, ya que sus resultados todavía no son equiparables a los de las restauraciones ceramometálicas.
- Lo mismo ocurre con los pilares implanto-soportados cerámicos. Si no queda más remedio, usaremos los pilares circoniosos por su mayor tenacidad., pero sin olvidar que su resistencia es inferior a la de los pilares de titanio y que no disponemos de estudios clínicos a largo plazo.
Como hemos visto, todavía no existe el material cerámico ideal que cumpla a la perfección todos los requisitos.
Por cierto, Zirconio, Zirconia, Circonio o como la llaman los expertos…CIRCONIA, son todos sinónimos.
